Doctor In Your Pocket

En adultos con migraña frecuente (5 a 20 días al mes, dos tercios con migraña crónica), aumentar los omega-3 de pescado (EPA + DHA) hasta unos 1,5 g al día redujo, frente a la dieta habitual, unas 1,3 horas de dolor al día y unos 2 días de dolor al mes. Si además se bajaba mucho el ácido linoleico (omega-6 de aceites de semillas como girasol, maíz o soja), la reducción llegó a 1,7 horas al día y 4 días al mes. La calidad de vida medida con el cuestionario principal mejoró poco y sin diferencia clara. En la práctica supone comer pescado azul con frecuencia y cocinar con aceite de oliva en lugar de aceites de semillas. Ejemplos por 100 g: salmón atlántico de piscifactoría cocinado, 1,46 g de DHA y 0,69 g de EPA; caballa atlántica cocinada, 0,70 g de DHA y 0,50 g de EPA; sardinas en aceite escurridas, 0,51 g de DHA y 0,47 g de EPA (pero 3,5 g de linoleico por el aceite). Aceites por 100 g: girasol rico en linoleico, 65,7 g de ácido linoleico; aceite de oliva, 9,8 g. En el ensayo se entregaban dos tercios de la comida y había apoyo intensivo de dietistas; no sustituye al tratamiento preventivo habitual (los participantes lo mantuvieron).

La amitriptilina a dosis bajas, tomada por la noche, se usa para prevenir las crisis de migraña. Con ella, unas 165 personas más de cada 1.000 que con placebo reducen a la mitad sus días de migraña, pero los estudios son pocos. Da somnolencia, sequedad de boca y aumento de peso, y unas 50 personas más de cada 1.000 la dejan por efectos adversos. Puede ser útil si además hay insomnio o depresión.

El biofeedback usa sensores (temperatura de la piel, tensión muscular o pulso) para que la persona vea en una pantalla cómo reacciona su cuerpo y aprenda a relajarlo a voluntad. En la migraña reduce la frecuencia y la intensidad de las crisis en comparación con no tratarse (lista de espera), con un efecto medio que se mantuvo de media 17 meses y que es mayor si se practica también en casa. No resultó mejor que otros tratamientos activos como los fármacos preventivos o la terapia cognitivo-conductual, con los que puede combinarse. Requiere varias sesiones con un profesional entrenado.

Consiste en inyectar un anestésico local (a veces con corticoide) junto al nervio occipital mayor, en la nuca, en la consulta del neurólogo. Durante una crisis puede bajar el dolor de forma rápida (unos 2 puntos sobre 10 a los 30 minutos). En la migraña crónica, repetido cada 1–4 semanas, redujo unos 4 días de cefalea al mes frente a inyecciones de suero. No se sabe cuánto dura el efecto y en la migraña episódica las pruebas son escasas. Los efectos adversos suelen ser leves y pasajeros.

La flunarizina, un bloqueante del calcio, se toma por la noche para prevenir las crisis de migraña cuando son graves y frecuentes y otros preventivos han fallado. Si a los 2 meses no hay mejoría clara, se retira. Los estudios que la apoyan son antiguos y no usan las medidas que hoy se exigen. Puede causar somnolencia, aumento de peso, depresión y, sobre todo en mayores, temblor o rigidez parecidos al Parkinson.

El candesartán, un ARA-II para la tensión arterial, se usa fuera de su indicación para prevenir la migraña episódica. En los ensayos, los ARA-II redujeron de media 1 día de migraña al mes más que el placebo y casi triplicaron la probabilidad de reducir a la mitad los días de migraña. Es una opción a valorar con el médico, sobre todo si además hay tensión alta; está contraindicado en el segundo y tercer trimestre del embarazo.

La metoclopramida es un antiemético: alivia las náuseas y los vómitos que acompañan a muchas crisis de migraña y ayuda a que el analgésico tomado a la vez se absorba mejor. Combinada con 1 g de paracetamol alivió el dolor a las 2 horas de forma parecida a 100 mg de sumatriptán. Solo debe usarse unos pocos días (máximo 5) por el riesgo de movimientos involuntarios.

El paracetamol de 1 g alivia algo la crisis de migraña: a las 2 horas, aproximadamente 1 de cada 5 personas queda sin dolor (1 de cada 10 con placebo) y algo más de la mitad nota alivio. Es menos eficaz que otros analgésicos, pero es una opción cuando no se pueden tomar antiinflamatorios. Añadir metoclopramida lo acerca, en las primeras horas, al efecto de un triptán.

La terapia cognitivo-conductual para la migraña enseña a reconocer y manejar el estrés, los pensamientos y las conductas que empeoran el dolor (por ejemplo, catastrofizar, evitar actividades o usar de más la medicación), suele incluir relajación y el uso de un diario de cefaleas, y se hace en varias sesiones con un psicólogo. Es la forma más estudiada de gestionar el estrés, que es el desencadenante más citado por los pacientes (cerca de 8 de cada 10). En adultos, la TCC, la relajación y las terapias basadas en mindfulness pueden reducir algo la frecuencia de crisis, aunque la calidad de la evidencia es baja. En niños y adolescentes con migraña crónica tratados con amitriptilina, añadir 10 sesiones de TCC redujo 11,5 días de dolor al mes frente a 6,8 con educación sanitaria, y 2 de cada 3 redujeron sus días de dolor a la mitad o menos. Se usa como complemento de la medicación o en lugar de ella cuando los fármacos están contraindicados (por ejemplo, en el embarazo) o no se desean.

Tomar magnesio a diario (en los estudios, unos 600 mg al día, a menudo como citrato) podría reducir algo el número de crisis de migraña: en un metaanálisis bajó unas 2,5 crisis y 1,7 días de migraña al mes frente al grupo control, aunque los ensayos son pocos, pequeños y no todos positivos. Las personas con migraña parecen tener a menudo niveles bajos de magnesio. Como la dosis estudiada supera el límite máximo seguro de los suplementos (350 mg al día en adultos), solo debe tomarse con supervisión médica.

La melatonina a 3 mg cada noche redujo los días de migraña en un ensayo con 196 adultos (2,7 días menos al mes, frente a 1,1 con placebo) y fue tan eficaz como la amitriptilina y mejor tolerada; en cambio, 2 mg de liberación prolongada durante 8 semanas no fueron mejores que el placebo. Es una opción con pocos efectos secundarios, pero la evidencia es débil.

Un extracto de raíz de petasita libre de alcaloides tóxicos redujo la frecuencia de las crisis de migraña casi a la mitad (48 %, frente al 26 % con placebo) en un ensayo de 4 meses, solo a la dosis más alta. Pero la planta contiene alcaloides pirrolizidínicos que dañan el hígado y se han descrito casos de lesión hepática grave, algunos con trasplante, incluso con productos anunciados como libres de esos alcaloides. Por eso la Academia Americana de Neurología retiró su recomendación en 2015 y la agencia británica del medicamento desaconseja los preparados sin autorización. No se recomienda tomarla por cuenta propia.

La riboflavina, una vitamina del grupo B necesaria para que las mitocondrias produzcan energía, tomada a dosis altas (400 mg al día durante al menos 3 meses) puede reducir la frecuencia de las crisis de migraña en adultos: en el ensayo principal la mitad de los días de dolor desapareció en el 59 % de quienes la tomaron frente al 15 % con placebo. En niños y adolescentes los estudios no coinciden. Es barata y se tolera bien; puede cambiar el color de la orina, sin importancia.

Un ciclo de acupuntura (en los ensayos, varias semanas de sesiones) puede reducir el número de días con migraña en la migraña episódica: en los estudios la frecuencia se redujo al menos a la mitad en el 41 % de quienes la recibieron frente al 17 % de quienes solo trataban las crisis. Frente a una acupuntura simulada la ventaja es pequeña (50 % frente a 41 % de respondedores), y frente a los fármacos preventivos el efecto es parecido con menos efectos secundarios. Es un complemento del tratamiento de las crisis, no un sustituto; no hay estudios de más de un año.

En ensayos frente a placebo, tomar durante semanas fórmulas de hierbas chinas prescritas redujo la frecuencia y la intensidad de las crisis de migraña, con más efecto cuanto más largo el tratamiento y efectos adversos parecidos a los del placebo. Cada fórmula es distinta y no todas se han estudiado; los productos comprados fuera de un circuito controlado pueden estar contaminados o adulterados.

Hacer ejercicio aeróbico de forma regular ayuda a prevenir la migraña, aunque el efecto medio es modesto. En un ensayo con 91 adultos, 40 minutos de bicicleta estática 3 veces por semana durante 3 meses (15 minutos de calentamiento, 20 de esfuerzo moderado-intenso y 5 de vuelta a la calma) redujo de media casi 1 crisis al mes, lo mismo que la relajación y que el topiramato a la dosis más alta tolerada, y sin efectos adversos (frente a un 33 % con topiramato). Al reunir 6 estudios, el ejercicio aeróbico redujo unos 0,6 días de migraña al mes, con crisis entre un 20 % y un 27 % más cortas y un dolor entre un 20 % y un 54 % menos intenso, aunque estas dos últimas cifras no se pudieron combinar. Es una opción para quien no quiere o no puede tomar un preventivo diario. En algunas personas el esfuerzo intenso desencadena crisis, por lo que conviene empezar poco a poco y con calentamiento.

Tomar analgésicos o triptanes con demasiada frecuencia puede hacer que la migraña empeore y se vuelva casi diaria: es la cefalea por abuso de medicación. Se considera abuso tomar analgésicos simples (paracetamol, antiinflamatorios) 15 días o más al mes, o triptanes, opioides, ergóticos o combinaciones 10 días o más al mes, durante más de 3 meses. La medicación de rescate debe tomarse pronto en la crisis y a la dosis correcta, pero no más días de esos límites; si se superan, hace falta un tratamiento preventivo. Cuando ya hay abuso, explicar el problema y retirar el fármaco suele ser suficiente: en atención primaria, una intervención breve del médico de familia redujo de media 8,4 días de dolor y 13,5 días de medicación al mes, con solo un 8 % de recaídas a los 16 meses. Al dejar la medicación el dolor suele empeorar unos días antes de mejorar. Los opioides y los tranquilizantes deben retirarse poco a poco y con control médico.