Doctor In Your Pocket

El calcio es el principal mineral del hueso: si la dieta no aporta suficiente, el cuerpo lo saca del esqueleto. Las necesidades diarias en adultos son de 950 mg a partir de los 25 años según la EFSA (1.000 mg entre los 18 y los 24); en EE. UU. se recomiendan 1.000 mg a hombres de 51 a 70 años y 1.200 mg a mujeres desde los 51 años y a todos desde los 71. Muchas personas mayores no llegan: la ingesta media a partir de los 50 años ronda 600–700 mg al día. Subir el calcio de la dieta aumenta poco la densidad mineral ósea (alrededor de un 1 % en uno o dos años) y no se ha demostrado por sí solo que reduzca las fracturas fuera de personas con ingestas muy bajas; su papel es no quedarse corto. Alimentos ricos en calcio (por 100 g): queso parmesano curado, 1.180 mg; mozzarella semidesnatada, 782 mg; tofu firme cuajado con sulfato cálcico, 683 mg; sardinas en aceite con espinas, 382 mg; almendras, 269 mg; col rizada (kale) cruda, 254 mg; yogur natural semidesnatado, 183 mg; leche entera, 113 mg; alubias blancas cocidas, 90 mg; brócoli crudo, 47 mg. Las espinacas tienen 99 mg, pero se absorbe solo un 5 % por su ácido oxálico (frente a un 27 % de la leche); el brócoli, la col rizada y la col china se absorben tan bien como la leche aunque aportan menos por ración. Una cuenta práctica: un vaso de leche o un yogur aporta unos 300 mg, 30 g de queso unos 200 mg, y el resto de alimentos no lácteos suma unos 250 mg al día.

En residencias de mayores (edad media 86 años) que tomaban unos 700 mg de calcio y 0,9 g de proteína por kilo al día, añadir leche, yogur y queso al menú (unos 560 mg de calcio y 12 g de proteína más) redujo en dos años las fracturas un 33 %, las de cadera un 46 % y las caídas un 11 %; el efecto en la cadera se vio ya a los 5 meses y no cambió la mortalidad. En personas que viven en su casa la prueba es más débil: en estudios de cohortes, tomar más yogur se asocia con un 25 % menos de fractura de cadera y más queso con un 32 % menos, mientras que la leche y el total de lácteos no muestran relación clara. Un litro de leche aporta unos 1.200 mg de calcio y 32 g de proteína; un yogur natural de 125 g, unos 230 mg de calcio. Los quesos curados son muy ricos en calcio pero también en sal (el parmesano tiene 1.180 mg de sodio por 100 g), así que conviene moderarlos.

Una alimentación de tipo mediterráneo (verduras, frutas, legumbres, cereales integrales, pescado, aceite de oliva, frutos secos y lácteos moderados) se asocia con menos fracturas de cadera: un 21 % menos en un metaanálisis de estudios observacionales y, en 140.775 mayores de Europa y EE. UU., un 4 % menos por cada 2 puntos más de adherencia (escala de 10). En un ensayo de un año en mayores europeos, la dieta con vitamina D no cambió la densidad ósea en general, pero en quienes ya tenían osteoporosis frenó la pérdida de hueso en el cuello del fémur. Es un patrón sano por otros motivos; para el hueso conviene que incluya suficientes lácteos o alimentos ricos en calcio.

Las mujeres que toman refresco de cola todos los días tienen de media un 3,7 % menos de densidad mineral ósea en el cuello del fémur que las que lo toman menos de una vez al mes; pasa también con la cola light y, algo menos, con la sin cafeína, pero no con otros refrescos con gas. Se sospecha del ácido fosfórico y la cafeína, y de que la cola sustituya a la leche. Por 100 ml, una cola normal tiene unos 9 mg de cafeína, 9 mg de fósforo y apenas 1 mg de calcio. Cambiar la cola por agua, leche o bebidas vegetales enriquecidas en calcio es sencillo y además reduce el azúcar.

Con la edad se tiende a comer menos, y si baja también la proteína se resienten el músculo y el hueso. En mayores, tomar más proteína que la recomendada se asocia con algo menos de fractura de cadera (alrededor de un 11 % menos) y con mejor densidad ósea en la cadera; en adultos sanos el beneficio es pequeño o nulo, pero tampoco hay daño para el hueso con ingestas habituales de 0,8 a 1,3 g por kilo de peso al día. La EFSA fija 0,83 g por kilo al día para adultos de cualquier edad (unos 58 g para 70 kg). Tras una fractura de cadera, corregir la desnutrición proteica reduce complicaciones y acorta la estancia en el hospital. Buenas fuentes por 100 g: pechuga de pollo asada, 31 g; sardinas en lata, 24,6 g; salmón cocinado, 22,1 g; tofu firme, 17,3 g; huevo cocido, 12,6 g; lentejas cocidas, 9 g; yogur natural, 5,3 g; leche, 3,2 g. En personas con enfermedad renal la cantidad de proteína debe pautarla el médico.

La cafeína reduce un poco la absorción del calcio y aumenta algo su eliminación. En estudios observacionales, las mujeres que más café toman tienen un 14 % más de riesgo de fractura; con 2 tazas al día el aumento es mínimo (2 %), pero con 8 tazas llega a un 54 %. En los hombres la relación es la contraria. Lo prudente para quien tiene osteoporosis o riesgo alto es no pasar de unas pocas tazas al día y asegurarse de cubrir el calcio (por ejemplo, con café con leche).

Los pescados azules son una de las pocas fuentes naturales de vitamina D, necesaria para absorber el calcio: por 100 g, la trucha arcoíris de piscifactoría cocinada aporta unos 19 µg; el salmón atlántico de piscifactoría cocinado, 13 µg, y las sardinas en aceite, 4,8 µg, frente a 1,3 µg de la leche enriquecida y 2,2 µg del huevo cocido. Las necesidades de vitamina D son de 15 µg (600 UI) al día hasta los 70 años y de 20 µg (800 UI) después; con la dieta sola es difícil llegar y la piel produce menos vitamina D con la edad. Las sardinas y el salmón en lata comidos con espinas aportan además calcio (sardinas: 382 mg por 100 g). En estudios observacionales, comer más pescado se asocia con algo menos de fractura de cadera (alrededor de un 12 % menos). Los suplementos de vitamina D se tratan aparte.

El riñón elimina el sodio junto con calcio, así que una dieta muy salada aumenta la pérdida de calcio por la orina. En un ensayo de alimentación, pasar de unos 3.450 mg a unos 1.150 mg de sodio al día redujo el calcio en orina unos 0,5 mmol (unos 20 mg) cada 24 horas, y la dieta DASH redujo los marcadores de recambio óseo un 8–18 %. En estudios observacionales, comer más sodio se asocia con un 20 % más de probabilidad de osteoporosis, sobre todo cuando se mide en la dieta, aunque no con la densidad ósea. Es una medida razonable y beneficiosa para la tensión arterial: la mayor parte de la sal viene de pan, embutidos, quesos curados y platos preparados.

Los bisfosfonatos frenan la resorción ósea (el desgaste del hueso) y son el primer tratamiento para la mayoría de personas con osteoporosis. En los ensayos, el alendronato redujo casi a la mitad las nuevas fracturas vertebrales y también las de cadera en mujeres con fracturas previas; el zoledronato en perfusión anual redujo un 70 % las vertebrales y un 41 % las de cadera en 3 años. Se toman en comprimido semanal o mensual en ayunas, o en una perfusión al año. Tras 3–5 años se revalora el riesgo: si ya no es alto, se puede hacer una pausa ('vacaciones terapéuticas') porque el efecto se mantiene un tiempo.

Casi todas las fracturas de cadera de las personas mayores se operan, poniendo una prótesis o fijando el hueso con un clavo o un tornillo, para que la persona pueda levantarse y caminar cuanto antes. Operar en las primeras 24–48 horas y contar con un equipo de traumatología y geriatría se asocia a mejores resultados. Después de una fractura de cadera hay que valorar y tratar la osteoporosis para prevenir nuevas fracturas.

El denosumab es un anticuerpo que se inyecta bajo la piel cada 6 meses y bloquea la formación de las células que destruyen hueso, frenando la resorción ósea. En 3 años redujo un 68 % las nuevas fracturas vertebrales, un 40 % las de cadera y un 20 % las no vertebrales. Su efecto desaparece rápido si se retrasa o se deja la inyección: el hueso se pierde en pocos meses y aumenta el riesgo de varias fracturas vertebrales seguidas, por eso nunca debe suspenderse sin pasar a otro fármaco (normalmente un bisfosfonato).

El raloxifeno y el bazedoxifeno actúan como el estrógeno en el hueso pero lo bloquean en la mama y el útero. Se toman en un comprimido al día. Reducen las fracturas vertebrales (con raloxifeno, un 30–50 % según haya o no fracturas previas), pero no las de cadera ni otras no vertebrales. Se usan sobre todo en mujeres posmenopáusicas más jóvenes, con riesgo bajo de trombosis y en las que no convienen otros fármacos; el raloxifeno además reduce el riesgo de cáncer de mama invasivo.

El romosozumab es un anticuerpo que bloquea la esclerostina, una proteína que frena la formación de hueso, de modo que a la vez forma hueso y reduce su desgaste. Se inyecta una vez al mes durante solo 12 meses y después hay que seguir con otro fármaco. En mujeres con osteoporosis grave redujo las nuevas fracturas vertebrales un 73 % frente a placebo en un año y, frente al alendronato, la mitad de las vertebrales y un 38 % las de cadera. No puede usarse si ha habido un infarto o un ictus, porque en el ensayo con alendronato hubo más problemas cardiovasculares graves.

Son fármacos 'anabólicos': imitan a la hormona paratiroidea y estimulan la formación de hueso nuevo, al revés que los demás, que solo frenan su desgaste. Se inyectan bajo la piel a diario durante un máximo de 24 meses (teriparatida) o 18 meses (abaloparatida). La teriparatida redujo las nuevas fracturas vertebrales del 14,3 % al 5,0 % y las no vertebrales por fragilidad a la mitad; la abaloparatida, del 4,2 % al 0,5 % a los 18 meses. Se reservan para riesgo muy alto (por ejemplo, varias fracturas vertebrales) y, al terminar, hay que seguir con un bisfosfonato o denosumab para no perder lo ganado.

La osteoporosis no da síntomas hasta que hay una fractura; la densitometría (DXA) mide la densidad mineral ósea y permite tratar antes de que ocurra. El grupo de expertos de EE. UU. recomienda hacer cribado a todas las mujeres de 65 años o más y a las posmenopáusicas más jóvenes que tengan riesgo aumentado según una valoración clínica (por ejemplo, con FRAX); en los hombres no hay pruebas suficientes para recomendarlo o desaconsejarlo. La BHOF lo propone además para hombres de 70 años o más, para personas de 50 a 69 años con factores de riesgo y para cualquier adulto con una fractura a partir de los 50 años o que tome medicamentos que debilitan el hueso, como los corticoides. La guía europea propone calcular primero el riesgo con FRAX y medir la densidad en quienes salen con riesgo intermedio. Solo tiene sentido hacerla si el resultado va a cambiar el tratamiento.

Los estrógenos (con progestágeno si se conserva el útero) frenan la pérdida de hueso que se acelera tras la menopausia y, según el ensayo WHI y otros estudios, reducen alrededor de un 30 % las fracturas, incluidas las de cadera. Al dejarlos, la pérdida de hueso se reanuda. Por sus riesgos (cáncer de mama, trombosis, ictus) solo se consideran para el hueso en mujeres menores de 60 años o con menos de 10 años desde la menopausia, con sofocos molestos, sin antecedentes de trombosis, infarto, ictus ni cáncer de mama, y cuando no convienen otros fármacos.

Se infla un pequeño balón dentro de la vértebra aplastada y después se rellena con cemento. Frente a no operar, algunas personas notan menos dolor durante las primeras semanas, pero esos estudios no tenían un grupo con intervención simulada, y en la técnica parecida (la vertebroplastia) el beneficio desapareció al comparar con una simulación. No reduce nuevas fracturas y puede producir fugas de cemento.

Consiste en inyectar cemento en una vértebra aplastada por la osteoporosis (una fractura vertebral) para aliviar el dolor. Cuando se compara con una intervención simulada (se hace todo igual, pero sin inyectar cemento), el alivio es el mismo: el beneficio que se nota se debe sobre todo a la evolución natural de la fractura y al efecto placebo. Puede tener complicaciones graves, aunque raras, y no evita nuevas fracturas. Lo que sí las reduce es el tratamiento de la osteoporosis con fármacos.

Tomar a la vez calcio y vitamina D reduce un poco el riesgo de fractura de cadera (alrededor de un 16 % menos en el conjunto de los ensayos) y de fracturas en general. Cuánto ayuda depende mucho de quién lo tome. En personas mayores que viven en residencias, con más riesgo de fractura y a menudo con poca vitamina D y poco calcio en la dieta, supone unas 9 fracturas de cadera menos por cada 1.000 personas al año; en un ensayo clásico con mujeres de unos 84 años, 1.200 mg de calcio con 800 UI de vitamina D durante 18 meses redujeron las fracturas de cadera un 43 %. En cambio, en mayores que viven en su casa el beneficio es muy pequeño (una fractura de cadera menos por cada 1.000 personas al año), y en mujeres posmenopáusicas sanas 1.000 mg de calcio con 400 UI de vitamina D durante 7 años no redujeron de forma significativa la fractura de cadera y aumentaron las piedras en el riñón. Además, la combinación da algo más de molestias digestivas, de calcio alto en sangre (casi siempre leve) y de problemas de riñón. En personas con osteoporosis diagnosticada no sustituye a los medicamentos para el hueso.

En un ensayo con 131 mujeres posmenopáusicas con pérdida de hueso relacionada con la edad, tomar 5 g al día de unos péptidos de colágeno concretos durante 12 meses subió un poco la densidad mineral ósea de la columna y del cuello del fémur frente a placebo y mejoró marcadores de formación ósea. Son cambios pequeños, medidos en un solo estudio y con un producto específico; no se sabe si reducen las fracturas ni si otros colágenos tienen el mismo efecto.

Las isoflavonas son sustancias de la soja con una acción parecida, aunque más débil, a la de los estrógenos. En mujeres en la perimenopausia y la posmenopausia, los suplementos de isoflavonas frenan un poco la pérdida de densidad mineral ósea en la columna y la cadera, sobre todo los preparados en forma de «agliconas»; con los preparados en forma de glucósidos el efecto desaparece. No hay pruebas de que reduzcan las fracturas. Pueden dar molestias digestivas (hinchazón, estreñimiento, diarrea, náuseas) y no se recomiendan en el embarazo a dosis mayores que las de la comida. El consumo de soja como alimento se trata en el lote de nutrición.

El magnesio forma parte del hueso y es necesario para que se mantenga sano. En mayores de 60 años, quienes toman más magnesio con la dieta tienden a tener algo más de densidad mineral ósea en la cadera, pero no se ha visto relación con las fracturas y no se ha demostrado que tomar suplementos de magnesio prevenga o trate la osteoporosis. Si se toma en suplemento, puede interaccionar con los bisfosfonatos orales (conviene preguntar al médico o al farmacéutico cómo separar las tomas), y las dosis altas pueden dar diarrea, náuseas y retortijones.

Tomar calcio en pastillas sube un poco la densidad mineral ósea (alrededor de un 1–2 % en uno o dos años), pero ese aumento no sigue creciendo con el tiempo y probablemente no basta para evitar fracturas de forma apreciable. En los ensayos mejor hechos no redujo las fracturas en ningún lugar del cuerpo; el único beneficio claro se vio en mujeres muy mayores y frágiles que vivían en residencias, con poco calcio en la dieta y niveles bajos de vitamina D (ver «Calcio con vitamina D»). Aumentar el calcio de los alimentos tiene un efecto parecido sobre la densidad ósea y no se asocia a menos fracturas. A cambio, los suplementos aumentan algo el riesgo de piedras en el riñón y se discute si elevan el riesgo de infarto. Lo razonable es cubrir las necesidades (1.000–1.200 mg al día en adultos) sobre todo con la comida y usar el suplemento solo para completar lo que falte, según indique el médico.

La vitamina K ayuda a activar proteínas del hueso, y por eso se ha probado en suplemento, sobre todo como vitamina K2 (MK-4 a dosis farmacológicas en Japón y MK-7 a dosis pequeñas). En mujeres posmenopáusicas o con osteoporosis, el conjunto de ensayos no muestra que mejore la densidad mineral ósea ni que reduzca las fracturas vertebrales; quizá reduzca algo las fracturas clínicas, pero la prueba no es suficiente para confirmarlo. En Japón y otros países de Asia la MK-4 a 45 mg al día se usa como tratamiento de la osteoporosis, es decir, como medicamento y no como suplemento. Es peligrosa con anticoagulantes como el acenocumarol (Sintrom) o la warfarina.

El boro es un oligoelemento que en animales parece influir en la formación del hueso, y por eso se añade a algunos suplementos «para los huesos». En personas no hay pruebas de que sirva: en mujeres coreanas la cantidad de boro de la dieta no se relacionó con la densidad mineral ósea, y en un pequeño ensayo con mujeres jóvenes 3 mg al día durante 10 meses no cambiaron la densidad ósea. No se ha estudiado en la osteoporosis. No hay que superar 20 mg al día en adultos.

Tomar vitamina D sola, sin calcio, no previene fracturas en adultos y mayores que no tienen déficit: en el ensayo VITAL, 2.000 UI al día durante algo más de 5 años no cambiaron el riesgo de fracturas totales, no vertebrales ni de cadera, con independencia de la edad, el sexo o el nivel inicial de vitamina D en sangre. Una dosis única muy alta al año (500.000 UI) en mujeres de 70 años o más aumentó las caídas (un 15 %) y las fracturas (un 26 %), sobre todo en los 3 meses siguientes a la toma, así que no conviene tomar megadosis. La vitamina D sí es necesaria para absorber el calcio y para un hueso sano: si hay un déficit comprobado, o en personas con osteoporosis en tratamiento, el médico puede pautarla, normalmente junto con calcio.

En estudios hechos en China, añadir acupuntura al tratamiento habitual se asoció a algo más de densidad ósea y menos dolor de espalda, pero los estudios son muy distintos entre sí, casi nunca usan una acupuntura simulada para comparar y ninguno ha medido si previene fracturas. No sustituye a los fármacos para la osteoporosis.

En China se usan para la osteoporosis fórmulas «que tonifican el riñón», como Xianling Gubao o Gushukang. Los estudios, casi todos chinos y cortos, muestran algo más de densidad ósea, pero son muy distintos entre sí y ninguno ha demostrado que eviten fracturas. Algunas de estas fórmulas, sobre todo las que llevan epimedio y psoralea, pueden dañar el hígado, y los productos de hierbas chinas pueden estar contaminados o adulterados.

En la medicina ayurvédica la pérdida de hueso (asthikshaya) se trata con preparados de plantas y minerales, como los que llevan Cissus quadrangularis (hadjod) o cáscara de huevo calcinada. Solo hay un estudio pequeño sin grupo de comparación, así que no se sabe si ayudan. Algunos preparados ayurvédicos contienen metales tóxicos como plomo o mercurio.

No hay pruebas de que las flores de Bach tengan ningún efecto sobre el hueso ni sobre el riesgo de fractura.

No hay pruebas de que los remedios homeopáticos fortalezcan el hueso ni prevengan fracturas. Usarlos en lugar del tratamiento indicado puede dejar sin proteger a quien tiene un riesgo alto de fractura.

La mayoría de las fracturas en mayores, y más del 90 % de las de cadera, se producen al caer. Los programas de ejercicio reducen el número de caídas un 23 % y las personas que se caen un 15 %; los de equilibrio y ejercicios funcionales (levantarse de la silla, caminar en tándem, cambiar el peso de un pie a otro, subir escalones) reducen las caídas un 24 %, y si se combinan con fuerza, alrededor de un 34 %. El taichí también parece reducirlas (un 19 %). Probablemente también disminuyen las fracturas por caída (un 27 % menos de personas con fractura, con certeza baja). En un metaanálisis citado por la BHOF, programas de intensidad moderada (aeróbico, equilibrio y fuerza) 3 veces por semana durante un año o más redujeron un 22 % el riesgo de caídas y un 26 % el de caídas con lesión. Los efectos adversos fueron casi siempre leves (molestias musculares).

El hueso se fortalece cuando soporta cargas. En mujeres posmenopáusicas, el ejercicio frena la pérdida de hueso: la fuerza progresiva de piernas aumenta la densidad del cuello del fémur alrededor de 1 punto porcentual y los programas que combinan varios tipos de ejercicio, la de la columna unos 3 puntos frente a no hacer ejercicio. En el ensayo LIFTMOR, mujeres de unos 65 años con osteopenia u osteoporosis hicieron durante 8 meses, 2 veces por semana y 30 minutos, ejercicios de fuerza intensos (5 series de 5 repeticiones con más del 85 % del peso máximo que podían levantar) combinados con ejercicios de impacto, siempre supervisadas: la densidad de la columna subió un 2,9 % mientras bajaba un 1,2 % en el grupo de ejercicio suave en casa, la del cuello femoral se mantuvo (+0,3 % frente a −1,9 %), ganaron algo de altura, mejoraron su fuerza y equilibrio y no tuvieron fracturas vertebrales; además mejoró la curvatura de la espalda. Las guías recomiendan para personas con osteoporosis un programa combinado: fuerza progresiva, equilibrio, fortalecimiento de la espalda y del tronco, ejercicio aeróbico y ejercicios de impacto (caminar rápido, subir escaleras, saltos suaves si se toleran), adaptado a cada persona. Caminar o hacer tareas de casa ayuda a mantenerse en forma, pero por sí solo mueve poco la densidad ósea.

Revisar la casa, idealmente con un terapeuta ocupacional, y quitar peligros (alfombras sueltas, cables, desorden, poca luz, escalones sin barandilla o sin bandas antideslizantes, baño sin asideros) reduce las caídas un 26 % en conjunto y un 38 % en quienes tienen más riesgo, por ejemplo, porque ya se cayeron el último año, salieron hace poco del hospital o necesitan ayuda para las tareas diarias; las personas que se caen bajan un 26 % en ese grupo. En mayores sin riesgo especial no se vio beneficio. Otras medidas útiles son revisar los medicamentos que dan sueño o mareo, corregir la vista y usar calzado firme. Las medidas para mejorar la vista, como cambiar de gafas, no mostraron una reducción clara de las caídas.

Fumar debilita el hueso y aumenta el riesgo de fractura más de lo que explica la densidad ósea: en 59.232 personas, los fumadores actuales tuvieron un 25 % más de cualquier fractura y un 84 % más de fractura de cadera que los no fumadores; quienes habían fumado tenían más riesgo que los que nunca fumaron, pero menos que los fumadores actuales. Por eso fumar es uno de los factores que se introducen en la calculadora FRAX. Dejarlo es beneficioso para el hueso y para la salud en general; el médico o la enfermera pueden ofrecer ayuda.

Beber poco no se ha relacionado con daño óseo, pero por encima de 2 unidades diarias (en la escala de la guía europea, 3 o más unidades al día cuentan como factor de riesgo en FRAX) el riesgo de fractura osteoporótica sube un 38 % y el de cadera un 68 %. El exceso de alcohol reduce la absorción de calcio y aumenta las caídas. La BHOF aconseja no pasar de 2 bebidas al día en mujeres ni de 3 en hombres, y menos es mejor para la salud general. Si cuesta controlar la bebida, hay que pedir ayuda médica.

Practicar taichí de forma regular mejora el equilibrio y reduce el número de personas mayores que se caen, lo que importa mucho en la osteoporosis, porque la mayoría de las fracturas de cadera y muñeca se producen al caer. En mujeres posmenopáusicas, con más de 6 meses de práctica, parece frenar algo la pérdida de hueso en la columna y la cadera, aunque el efecto es pequeño y los estudios son de calidad baja. El qigong (como el baduanjin) muestra resultados parecidos y con las mismas dudas. No sustituye al tratamiento con fármacos cuando el riesgo de fractura es alto.

El pilates mejora la fuerza del tronco y la postura, pero en los pocos estudios en mujeres posmenopáusicas no aumentó la densidad del hueso. Puede formar parte de la actividad física, combinado con ejercicios de fuerza y de impacto, evitando los ejercicios de flexión intensa de la columna si hay osteoporosis.

El yoga puede mejorar el equilibrio, lo que ayuda a prevenir caídas, pero no se ha demostrado que aumente la densidad del hueso. En personas con osteoporosis u osteopenia hay que evitar las posturas que doblan mucho la columna hacia delante o la retuercen con fuerza, porque se han descrito fracturas vertebrales. Conviene practicarlo con un instructor que conozca el diagnóstico.