Doctor In Your Pocket

Comer menos calorías de las que se gastan, de forma mantenida, es la base del tratamiento del hígado graso metabólico (MASLD) cuando hay sobrepeso. Reduce la grasa del hígado (esteatosis), baja las transaminasas y, si la pérdida de peso es suficiente, mejora la inflamación (MASH) y la fibrosis. En ensayos de unos 6 meses, los programas para perder peso redujeron de media 3,6 kg más que el control, la ALT unos 10 U/l y la probabilidad de tener esteatohepatitis (OR 0,14). Cuanto mayor es la restricción, mayor es el beneficio sobre el hígado y el peso. El tipo de dieta importa menos que mantener el déficit: dietas bajas en grasa, bajas en hidratos o mediterránea consiguen resultados parecidos si reducen las calorías.

La dieta mediterránea (mucha verdura, fruta entera, legumbres, cereales integrales, frutos secos, aceite de oliva y pescado, poca carne roja o procesada y pocos azúcares) reduce la grasa del hígado y mejora la resistencia a la insulina incluso sin adelgazar. En un ensayo cruzado de 6 semanas con 12 personas con hígado graso comprobado por biopsia, la grasa hepática bajó un 39 % con dieta mediterránea frente a un 7 % con una dieta baja en grasa y alta en hidratos, con la misma pérdida de peso. En otro ensayo de 12 semanas con 48 personas, sin restricción de cantidades, bajó un 32 % con la mediterránea y un 25 % con la baja en grasa (diferencia no significativa), y la adherencia fue mayor con la mediterránea (88 % frente a 64 %). Es fácil de mantener a largo plazo y protege también el corazón.

Los azúcares añadidos, sobre todo la fructosa de refrescos, zumos y dulces, se transforman en grasa dentro del propio hígado. Reducirlos baja la grasa hepática: en chicos de 11 a 16 años con hígado graso, limitar los azúcares libres a menos del 3 % de las calorías durante 8 semanas redujo la grasa del hígado del 25 % al 17 % (frente a 21 % a 20 % con su dieta habitual) y bajó las transaminasas. Tomar refrescos 4 o más veces por semana se ha asociado a un 45 % más de riesgo de desarrollar hígado graso. Una lata de refresco de cola (330 ml) lleva unos 33 g de azúcar.

El ayuno intermitente funciona en el hígado graso porque ayuda a comer menos, no por el horario en sí. En un ensayo chino con 88 adultos con obesidad, comer solo entre las 8 y las 16 h con una dieta de 1.200–1.800 kcal bajó la grasa del hígado unos 8 puntos a los 6 meses, igual que la misma dieta repartida a lo largo del día. En un ensayo sueco, la dieta 5:2 (dos días a la semana con muy pocas calorías) redujo la grasa hepática 6,1 puntos y el peso 7,4 kg en 12 semanas, frente a 3,6 puntos y 2,5 kg con el consejo habitual, y mejoró la rigidez del hígado. Es una opción válida si a la persona le resulta más fácil de seguir.

Reducir los hidratos de carbono, sobre todo los refinados, ayuda a perder grasa del hígado cuando también reduce las calorías. En un ensayo sueco con 74 personas con hígado graso, 12 semanas de dieta baja en hidratos y alta en grasa bajaron la grasa hepática 7,2 puntos y el peso 7,3 kg, frente a 3,6 puntos y 2,5 kg con el consejo habitual. Su efecto es parecido al de otras dietas hipocalóricas, pero en ese ensayo no mejoró la rigidez del hígado y se toleró peor que el ayuno 5:2. Las dietas cetogénicas muy estrictas (menos de 20–50 g de hidratos al día) no tienen pruebas suficientes en el hígado graso.

Los ultraprocesados (bollería, galletas, snacks, refrescos, platos preparados, embutidos y carnes procesadas) suelen ser ricos en azúcares, grasa saturada y calorías. Comer muchos se asocia a más riesgo de hígado graso: en un metaanálisis de 10 estudios con más de 513.000 personas, el consumo más alto se asoció a un 22 % más de riesgo que el más bajo, y cada 10 % más de ultraprocesados en la dieta, a un 6 % más. Son estudios observacionales, así que no demuestran causa, pero las guías europeas recomiendan limitarlos.

El tipo de grasa importa para el hígado. Con las mismas calorías, la grasa saturada (mantequilla, nata, embutidos, carnes grasas, aceite de palma) hace que el hígado acumule más grasa que la insaturada (aceite de oliva, aceites de semillas, frutos secos, pescado). En adultos con obesidad abdominal, 10 semanas con aceites vegetales poliinsaturados en lugar de grasa saturada (sobre todo mantequilla), sin cambiar las calorías, dejaron entre un 16 % y un 34 % menos grasa en el hígado. En adultos con sobrepeso que comieron de más durante 8 semanas, la grasa del hígado subió un 50 % con aceite de palma y no aumentó con aceite de girasol, con el mismo aumento de peso. Por cada 100 g, la mantequilla tiene 51 g de grasa saturada y el aceite de oliva 14 g.

Tomar café de forma habitual, con o sin cafeína, se asocia a menos fibrosis hepática y menos cirrosis. En personas con hígado graso, quienes beben café tienen alrededor de un 30–35 % menos de probabilidad de fibrosis significativa. En la población general, cada 2 tazas diarias más se asocian a un 44 % menos de riesgo de cirrosis. La relación con tener o no hígado graso es menos clara. Las guías estadounidenses hablan de 3 tazas o más al día si no hay contraindicaciones; como son estudios observacionales, no se puede asegurar que el café sea la causa. Sin azúcar ni nata, una taza apenas aporta calorías.

Los alimentos ricos en fibra (cereales integrales, avena, legumbres, verdura, fruta entera, frutos secos) forman parte de las dietas que mejoran el hígado graso, como la mediterránea, y sustituyen a los hidratos refinados. Las guías los aconsejan dentro del patrón de dieta, pero no hay pruebas propias de que la fibra por sí sola reduzca la grasa del hígado. Como referencia, 100 g de copos de avena aportan unos 10 g de fibra y 100 g de lentejas cocidas, unos 8 g.

La semaglutida es una inyección semanal que imita a la hormona GLP-1: quita el hambre, ayuda a perder peso y mejora el azúcar. En el hígado graso reduce la grasa y la inflamación. A la dosis de 2,4 mg está autorizada para adultos con MASH sin cirrosis y con fibrosis moderada o avanzada (F2–F3), junto a dieta y ejercicio. En el ensayo de registro, a las 72 semanas la MASH desapareció sin empeorar la fibrosis en un 63 % de los tratados frente a un 34 % con placebo, y la fibrosis mejoró en un 37 % frente a un 22 %. En España, la ficha de Wegovy no incluye esta indicación: en la UE se autorizó con otro nombre comercial (Kayshild). Además protege el corazón en personas con obesidad o diabetes tipo 2. Aún no se sabe si evita la cirrosis a largo plazo.

Las estatinas bajan el colesterol LDL y reducen infartos e ictus, que son la primera causa de muerte en personas con hígado graso metabólico. Son seguras en el hígado graso, también en la cirrosis compensada: no aumentan el riesgo de daño hepático, aunque a veces suben un poco las transaminasas. Por eso no hay que dejarlas por tener hígado graso, y se indican según el riesgo cardiovascular. No curan la MASH: estudios observacionales sugieren que podrían frenar la progresión, pero no hay ensayos que lo prueben. En la cirrosis descompensada se usan con mucha cautela.

El resmetirom es un comprimido diario que activa en el hígado el receptor beta de la hormona tiroidea. Así el hígado quema más grasa, lo que reduce la grasa acumulada, la inflamación y la fibrosis. Está indicado, junto a dieta y ejercicio, en adultos con MASH sin cirrosis y con fibrosis moderada o avanzada (F2–F3). En el ensayo de registro, al año desapareció la MASH en un 26–30 % de los tratados frente a un 10 % con placebo, y la fibrosis mejoró en un 27–29 % frente a un 17 %. También baja las transaminasas y el colesterol LDL. No se usa en la cirrosis descompensada, y aún no se sabe si evita complicaciones a largo plazo.

En personas con obesidad y MASH, la cirugía metabólica (bypass gástrico o manga gástrica) hizo desaparecer la inflamación del hígado sin empeorar la fibrosis en más de la mitad de los operados al año, tres veces más que con dieta, ejercicio y el mejor tratamiento médico. En el seguimiento a 5 años la mejoría se mantuvo y la fibrosis fue retrocediendo, y en una cohorte grande los operados tuvieron mucho menos riesgo de cirrosis, cáncer de hígado o muerte por el hígado. Es una operación mayor, con riesgos; no se estudió como tratamiento de la cirrosis avanzada.

La pioglitazona es un antidiabético oral que hace al cuerpo más sensible a la insulina. En personas con MASH, sobre todo con diabetes tipo 2 o prediabetes, varios ensayos han visto que reduce la grasa y la inflamación del hígado, aunque su efecto sobre la fibrosis no está claro. En España solo está autorizada para la diabetes tipo 2, como segunda o tercera opción, y su uso en el hígado graso queda fuera de ficha. Sus inconvenientes pesan: aumento de peso, retención de líquidos que puede empeorar la insuficiencia cardiaca, más fracturas en mujeres y un posible pequeño aumento del riesgo de cáncer de vejiga. No debe usarse si hay insuficiencia hepática.

La tirzepatida es una inyección semanal que actúa sobre dos hormonas intestinales (GIP y GLP-1): reduce mucho el apetito y el peso y mejora el azúcar. En un ensayo de fase 2 en personas con MASH y fibrosis F2–F3, al año la MASH desapareció en un 44–62 % según la dosis, frente a un 10 % con placebo, y la fibrosis mejoró en la mitad de los tratados frente a un 30 %. Faltan ensayos más grandes y largos, y su uso para el hígado graso queda fuera de ficha. Hoy se usa sobre todo cuando además hay obesidad o diabetes tipo 2.

Los inhibidores SGLT2 (como la empagliflozina o la dapagliflozina) hacen que el riñón elimine azúcar por la orina. Bajan algo el peso y la tensión y protegen el corazón y el riñón. En personas con diabetes tipo 2 e hígado graso, pequeños estudios muestran que reducen la grasa del hígado y algo las transaminasas, pero no se ha demostrado que mejoren la inflamación ni la fibrosis en la biopsia. Son seguros en el hígado graso y se usan cuando hay diabetes tipo 2, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal crónica.

La metformina es el antidiabético de base. En el hígado graso puede bajar algo las transaminasas, pero los ensayos no han visto que mejore la grasa, la inflamación ni la fibrosis en la biopsia, así que no sirve como tratamiento del hígado. Sí es segura y se usa cuando hay diabetes tipo 2. En la cirrosis compensada con riñón sano puede mantenerse, pero no debe usarse si la cirrosis está descompensada, por el riesgo de acidosis láctica.

Tomada a dosis altas (800 UI al día de vitamina E natural) durante unos dos años, mejoró la grasa y la inflamación del hígado y bajó las transaminasas en adultos con MASH sin diabetes, pero no ha demostrado reducir la fibrosis. Las guías no se ponen de acuerdo: la estadounidense permite valorarla en casos seleccionados y la europea no la recomienda. Es una dosis muy superior a la de la dieta, con posibles riesgos (sangrado, ictus hemorrágico), así que solo debe tomarse si la indica el médico tras confirmar la MASH.

La berberina, un compuesto de plantas como el agracejo o el sello de oro, bajó las transaminasas, los lípidos y la resistencia a la insulina en ensayos con personas con hígado graso, sobre todo como complemento de la dieta. No se sabe si reduce la inflamación o la fibrosis del hígado, porque no se ha medido con biopsia ni a largo plazo.

La coenzima Q10 se ha probado en pocos ensayos pequeños con personas con hígado graso. En conjunto no bajó de forma clara las transaminasas ni el colesterol, aunque un ensayo con dosis altas (240 mg al día durante seis meses) redujo la grasa del hígado medida con ecografía especial. Hacen falta estudios mayores antes de recomendarla.

La falta de colina (un nutriente esencial) puede causar hígado graso, y en mujeres posmenopáusicas con hígado graso tomar muy poca colina se ha relacionado con más fibrosis. Cuando hay un déficit demostrado, el médico lo corrige; no hay ensayos que muestren que tomar suplementos de colina mejore el hígado graso habitual.

La cúrcuma y su componente principal, la curcumina, bajaron algo las transaminasas en ensayos pequeños con personas con hígado graso, pero no se sabe si mejoran la inflamación o la fibrosis. Paradójicamente, algunos suplementos de cúrcuma, sobre todo las fórmulas de «alta absorción» (por ejemplo, las que añaden piperina de pimienta negra para que la curcumina se absorba más), se han relacionado con casos de daño hepático agudo, por lo que no deben tomarse por cuenta propia para el hígado.

Algunos ensayos pequeños muestran que los probióticos (bacterias «buenas» en cápsulas o alimentos) pueden bajar las transaminasas y la grasa del hígado, sobre todo si se toman 12 semanas o más. Los estudios son cortos, con cepas muy distintas y sin datos sobre fibrosis ni complicaciones, así que no se sabe si ayudan de verdad al hígado.

Los suplementos de omega-3 (aceite de pescado, EPA y DHA) reducen algo la grasa del hígado y mejoran los triglicéridos, pero no han demostrado mejorar la inflamación ni la fibrosis de la MASH, por lo que las guías no los recomiendan como tratamiento del hígado graso. Pueden tener otro papel si el médico los indica para unos triglicéridos muy altos.

Los suplementos de vitamina D suben su nivel en sangre, pero en personas con hígado graso no han mejorado las transaminasas, el azúcar ni la resistencia a la insulina, y no hay pruebas de que protejan el hígado. Si hay déficit de vitamina D, se trata por sí mismo según indique el médico.

El extracto de hoja de alcachofa, usado tradicionalmente para el hígado y la digestión, bajó las transaminasas (ALT y AST) y algo el colesterol y los triglicéridos en algunos ensayos pequeños en personas con hígado graso. No se sabe si mejora la inflamación o la fibrosis del hígado. No sustituye a la pérdida de peso, y la EMA desaconseja su uso en algunas enfermedades del hígado y de las vías biliares, por lo que hay que consultarlo con el médico.

El fruto del cardo mariano contiene silimarina y se usa desde hace mucho para las digestiones pesadas y como apoyo del hígado. La EMA acepta ese uso solo como tradicional, después de que un médico haya descartado un problema serio. En el hígado graso puede bajar algo las transaminasas, pero los pocos ensayos no han mostrado mejora de la inflamación ni de la fibrosis, y las guías no lo recomiendan como tratamiento de la MASH. No sustituye a la pérdida de peso ni a los fármacos indicados.

Algunos estudios sugieren que la acupuntura (incluida la implantación de hilo en puntos de acupuntura y la electroacupuntura) podría mejorar las transaminasas, los lípidos y la grasa del hígado en el hígado graso, pero son estudios de calidad limitada y no hay pruebas de que frene la fibrosis. Como mucho, sería un complemento de la pérdida de peso y el ejercicio.

Algunas fórmulas de hierbas chinas (con espino chino, salvia roja, Alisma, Bupleurum y otras) podrían bajar las transaminasas y la grasa del hígado vista en ecografía, pero cada preparado es distinto, los estudios son de baja calidad y ninguno ha probado que eviten la fibrosis o la cirrosis. Algunas hierbas chinas dañan el hígado y hay productos contaminados o adulterados, un riesgo especial en quien ya tiene el hígado enfermo. Hay que consultarlo con el médico y nunca sustituir el tratamiento.

No hay estudios que demuestren que los preparados ayurvédicos mejoren el hígado graso. En la India son la primera causa de daño hepático por remedios alternativos, con productos contaminados con metales pesados o con fármacos no declarados; en una persona con el hígado ya enfermo pueden causar una insuficiencia hepática grave. No se recomiendan.

No hay ningún estudio que haya probado las flores de Bach en el hígado graso, y los ensayos hechos para otros problemas no muestran que funcionen mejor que un placebo.

No hay pruebas de que la homeopatía mejore el hígado graso ni ningún otro problema de salud. Además, algunos productos vendidos como homeopáticos contienen alcohol, fármacos o metales no declarados y se han relacionado con daño en el hígado.

El ejercicio aeróbico (caminar rápido, bicicleta, nadar, correr) reduce la grasa del hígado aunque no se pierda peso. Con al menos unos 150 minutos semanales de paseo rápido (750 MET-minutos), la probabilidad de lograr una reducción clínicamente relevante de la grasa hepática (30 % o más) es unas 3,5 veces mayor que sin ejercicio; con menos dosis el efecto no fue significativo. Los protocolos eficaces suelen ser de unos 40 minutos, 3 veces por semana, durante al menos 12 semanas. Además mejora la forma física, la grasa visceral y la calidad de vida. Su efecto directo sobre la fibrosis no está demostrado.

Perder peso es la medida central en el hígado graso metabólico con sobrepeso, y el beneficio depende de cuánto se pierda. Con un 5 % del peso (unos 5 kg en una persona de 100 kg) baja la grasa del hígado (esteatosis); con un 7–10 % mejora la inflamación (MASH); con un 10 % o más puede mejorar la fibrosis. En un estudio de 52 semanas con biopsias, de quienes perdieron al menos un 10 % el 90 % resolvieron la esteatohepatitis y el 45 % redujeron la fibrosis; con un 5 % o más la resolvió el 58 %. Incluso un 3–5 % ayuda, sobre todo en personas sin obesidad. Lo difícil es llegar y mantenerlo: solo un 30 % logró perder el 5 % en un año y muchos recuperan parte del peso entre los 12 y los 24 meses.

El ejercicio de fuerza (pesas, máquinas, bandas elásticas o el propio peso del cuerpo) también reduce la grasa del hígado, con una pauta parecida a la del aeróbico (unos 45 minutos, 3 veces por semana, 12 semanas) pero con menos esfuerzo cardiorrespiratorio y menos gasto de energía. Por eso es una buena opción para quien no tolera el ejercicio aeróbico o está en baja forma. Además ayuda a conservar la masa muscular mientras se pierde peso, algo importante si hay cirrosis o pérdida de músculo. Lo ideal es combinarlo con el aeróbico.

Dormir poco se ha relacionado con más hígado graso: en un metaanálisis de 31 estudios observacionales, quienes dormían más tenían alrededor de un 20 % menos de probabilidad de tenerlo que quienes dormían menos. No se encontró una relación clara con el número de horas ni hay ensayos que prueben que dormir más reduzca la grasa del hígado. La apnea del sueño se asocia al hígado graso y la guía europea pide valorarla en estas personas.

Pasar muchas horas sentado se asocia a más hígado graso, con independencia de cuánto ejercicio se haga y también en personas delgadas. En 139.056 adultos coreanos, estar sentado 10 horas o más al día se asoció a un 9 % más de hígado graso que menos de 5 horas. Levantarse con frecuencia y sustituir tiempo sentado por actividad de cualquier intensidad, incluida la ligera, es un complemento útil del ejercicio, aunque no hay ensayos que midan su efecto directo sobre el hígado.

Un programa estructurado (dieta, ejercicio y apoyo conductual con sesiones periódicas de dietista o equipo sanitario) consigue más pérdida de peso y más mejora del hígado que el consejo aislado. En un ensayo comunitario de 12 meses con 154 personas con hígado graso, el 64 % del grupo del programa llegó a la remisión (menos de un 5 % de grasa hepática), frente al 20 % del grupo control. En personas con MASH, perder un 9 % en 48 semanas mejoró la actividad de la enfermedad en la biopsia.

En el hígado graso metabólico no hay una cantidad de alcohol que se pueda considerar segura: el alcohol y los factores metabólicos (sobrepeso, diabetes) se potencian y aceleran el daño. En un estudio poblacional español con 2.227 personas con MASLD, un consumo moderado (10–13 bebidas por semana en mujeres y 10–20 en hombres) se asoció a un riesgo de enfermedad avanzada parecido al de quienes beben mucho (OR 1,69 de MASH con riesgo de progresión), y el efecto crecía con cada factor metabólico. Con fibrosis significativa, fibrosis avanzada o cirrosis, el alcohol debe dejarse por completo. Las guías desaconsejan beber también por el riesgo de cáncer de hígado.

Fumar se asocia a más hígado graso, a más fibrosis y a más cáncer de hígado. En 1.091 pacientes con biopsia, haber fumado 10 paquetes-año o más se asoció a un 63 % más de probabilidad de fibrosis avanzada (y a más del doble en personas sin diabetes). Los fumadores pasivos también tienen más riesgo de hígado graso. No hay ensayos que midan el efecto de dejar de fumar sobre el hígado, pero las guías lo aconsejan por el conjunto de daños del tabaco.

El taichí y otras gimnasias chinas suaves (como el baduanjin) podrían mejorar algo las transaminasas y los lípidos en el hígado graso, según muy pocos estudios. Son una opción de actividad física suave, pero para bajar peso y grasa del hígado el ejercicio aeróbico es más eficaz.

Practicar yoga varias veces por semana mejoró las transaminasas, el azúcar, los lípidos y el peso en un ensayo pequeño en mujeres con diabetes y hígado graso. Puede ser una forma suave de actividad física para quien empieza, pero no hay pruebas de que reduzca la inflamación o la fibrosis; complementa, no sustituye, a la dieta y al ejercicio aeróbico.