Doctor In Your Pocket

El ayuno intermitente funciona en el hígado graso porque ayuda a comer menos, no por el horario en sí. En un ensayo chino con 88 adultos con obesidad, comer solo entre las 8 y las 16 h con una dieta de 1.200–1.800 kcal bajó la grasa del hígado unos 8 puntos a los 6 meses, igual que la misma dieta repartida a lo largo del día. En un ensayo sueco, la dieta 5:2 (dos días a la semana con muy pocas calorías) redujo la grasa hepática 6,1 puntos y el peso 7,4 kg en 12 semanas, frente a 3,6 puntos y 2,5 kg con el consejo habitual, y mejoró la rigidez del hígado. Es una opción válida si a la persona le resulta más fácil de seguir.

Reducir los hidratos de carbono, sobre todo los refinados, ayuda a perder grasa del hígado cuando también reduce las calorías. En un ensayo sueco con 74 personas con hígado graso, 12 semanas de dieta baja en hidratos y alta en grasa bajaron la grasa hepática 7,2 puntos y el peso 7,3 kg, frente a 3,6 puntos y 2,5 kg con el consejo habitual. Su efecto es parecido al de otras dietas hipocalóricas, pero en ese ensayo no mejoró la rigidez del hígado y se toleró peor que el ayuno 5:2. Las dietas cetogénicas muy estrictas (menos de 20–50 g de hidratos al día) no tienen pruebas suficientes en el hígado graso.

Los ultraprocesados (bollería, galletas, snacks, refrescos, platos preparados, embutidos y carnes procesadas) suelen ser ricos en azúcares, grasa saturada y calorías. Comer muchos se asocia a más riesgo de hígado graso: en un metaanálisis de 10 estudios con más de 513.000 personas, el consumo más alto se asoció a un 22 % más de riesgo que el más bajo, y cada 10 % más de ultraprocesados en la dieta, a un 6 % más. Son estudios observacionales, así que no demuestran causa, pero las guías europeas recomiendan limitarlos.

El tipo de grasa importa para el hígado. Con las mismas calorías, la grasa saturada (mantequilla, nata, embutidos, carnes grasas, aceite de palma) hace que el hígado acumule más grasa que la insaturada (aceite de oliva, aceites de semillas, frutos secos, pescado). En adultos con obesidad abdominal, 10 semanas con aceites vegetales poliinsaturados en lugar de grasa saturada (sobre todo mantequilla), sin cambiar las calorías, dejaron entre un 16 % y un 34 % menos grasa en el hígado. En adultos con sobrepeso que comieron de más durante 8 semanas, la grasa del hígado subió un 50 % con aceite de palma y no aumentó con aceite de girasol, con el mismo aumento de peso. Por cada 100 g, la mantequilla tiene 51 g de grasa saturada y el aceite de oliva 14 g.

En personas con obesidad y MASH, la cirugía metabólica (bypass gástrico o manga gástrica) hizo desaparecer la inflamación del hígado sin empeorar la fibrosis en más de la mitad de los operados al año, tres veces más que con dieta, ejercicio y el mejor tratamiento médico. En el seguimiento a 5 años la mejoría se mantuvo y la fibrosis fue retrocediendo, y en una cohorte grande los operados tuvieron mucho menos riesgo de cirrosis, cáncer de hígado o muerte por el hígado. Es una operación mayor, con riesgos; no se estudió como tratamiento de la cirrosis avanzada.

La pioglitazona es un antidiabético oral que hace al cuerpo más sensible a la insulina. En personas con MASH, sobre todo con diabetes tipo 2 o prediabetes, varios ensayos han visto que reduce la grasa y la inflamación del hígado, aunque su efecto sobre la fibrosis no está claro. En España solo está autorizada para la diabetes tipo 2, como segunda o tercera opción, y su uso en el hígado graso queda fuera de ficha. Sus inconvenientes pesan: aumento de peso, retención de líquidos que puede empeorar la insuficiencia cardiaca, más fracturas en mujeres y un posible pequeño aumento del riesgo de cáncer de vejiga. No debe usarse si hay insuficiencia hepática.

La tirzepatida es una inyección semanal que actúa sobre dos hormonas intestinales (GIP y GLP-1): reduce mucho el apetito y el peso y mejora el azúcar. En un ensayo de fase 2 en personas con MASH y fibrosis F2–F3, al año la MASH desapareció en un 44–62 % según la dosis, frente a un 10 % con placebo, y la fibrosis mejoró en la mitad de los tratados frente a un 30 %. Faltan ensayos más grandes y largos, y su uso para el hígado graso queda fuera de ficha. Hoy se usa sobre todo cuando además hay obesidad o diabetes tipo 2.

Tomada a dosis altas (800 UI al día de vitamina E natural) durante unos dos años, mejoró la grasa y la inflamación del hígado y bajó las transaminasas en adultos con MASH sin diabetes, pero no ha demostrado reducir la fibrosis. Las guías no se ponen de acuerdo: la estadounidense permite valorarla en casos seleccionados y la europea no la recomienda. Es una dosis muy superior a la de la dieta, con posibles riesgos (sangrado, ictus hemorrágico), así que solo debe tomarse si la indica el médico tras confirmar la MASH.

El ejercicio de fuerza (pesas, máquinas, bandas elásticas o el propio peso del cuerpo) también reduce la grasa del hígado, con una pauta parecida a la del aeróbico (unos 45 minutos, 3 veces por semana, 12 semanas) pero con menos esfuerzo cardiorrespiratorio y menos gasto de energía. Por eso es una buena opción para quien no tolera el ejercicio aeróbico o está en baja forma. Además ayuda a conservar la masa muscular mientras se pierde peso, algo importante si hay cirrosis o pérdida de músculo. Lo ideal es combinarlo con el aeróbico.

En el hígado graso metabólico no hay una cantidad de alcohol que se pueda considerar segura: el alcohol y los factores metabólicos (sobrepeso, diabetes) se potencian y aceleran el daño. En un estudio poblacional español con 2.227 personas con MASLD, un consumo moderado (10–13 bebidas por semana en mujeres y 10–20 en hombres) se asoció a un riesgo de enfermedad avanzada parecido al de quienes beben mucho (OR 1,69 de MASH con riesgo de progresión), y el efecto crecía con cada factor metabólico. Con fibrosis significativa, fibrosis avanzada o cirrosis, el alcohol debe dejarse por completo. Las guías desaconsejan beber también por el riesgo de cáncer de hígado.