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Los bisfosfonatos frenan la resorción ósea (el desgaste del hueso) y son el primer tratamiento para la mayoría de personas con osteoporosis. En los ensayos, el alendronato redujo casi a la mitad las nuevas fracturas vertebrales y también las de cadera en mujeres con fracturas previas; el zoledronato en perfusión anual redujo un 70 % las vertebrales y un 41 % las de cadera en 3 años. Se toman en comprimido semanal o mensual en ayunas, o en una perfusión al año. Tras 3–5 años se revalora el riesgo: si ya no es alto, se puede hacer una pausa ('vacaciones terapéuticas') porque el efecto se mantiene un tiempo.

Casi todas las fracturas de cadera de las personas mayores se operan, poniendo una prótesis o fijando el hueso con un clavo o un tornillo, para que la persona pueda levantarse y caminar cuanto antes. Operar en las primeras 24–48 horas y contar con un equipo de traumatología y geriatría se asocia a mejores resultados. Después de una fractura de cadera hay que valorar y tratar la osteoporosis para prevenir nuevas fracturas.

El denosumab es un anticuerpo que se inyecta bajo la piel cada 6 meses y bloquea la formación de las células que destruyen hueso, frenando la resorción ósea. En 3 años redujo un 68 % las nuevas fracturas vertebrales, un 40 % las de cadera y un 20 % las no vertebrales. Su efecto desaparece rápido si se retrasa o se deja la inyección: el hueso se pierde en pocos meses y aumenta el riesgo de varias fracturas vertebrales seguidas, por eso nunca debe suspenderse sin pasar a otro fármaco (normalmente un bisfosfonato).

El raloxifeno y el bazedoxifeno actúan como el estrógeno en el hueso pero lo bloquean en la mama y el útero. Se toman en un comprimido al día. Reducen las fracturas vertebrales (con raloxifeno, un 30–50 % según haya o no fracturas previas), pero no las de cadera ni otras no vertebrales. Se usan sobre todo en mujeres posmenopáusicas más jóvenes, con riesgo bajo de trombosis y en las que no convienen otros fármacos; el raloxifeno además reduce el riesgo de cáncer de mama invasivo.

El romosozumab es un anticuerpo que bloquea la esclerostina, una proteína que frena la formación de hueso, de modo que a la vez forma hueso y reduce su desgaste. Se inyecta una vez al mes durante solo 12 meses y después hay que seguir con otro fármaco. En mujeres con osteoporosis grave redujo las nuevas fracturas vertebrales un 73 % frente a placebo en un año y, frente al alendronato, la mitad de las vertebrales y un 38 % las de cadera. No puede usarse si ha habido un infarto o un ictus, porque en el ensayo con alendronato hubo más problemas cardiovasculares graves.

Son fármacos 'anabólicos': imitan a la hormona paratiroidea y estimulan la formación de hueso nuevo, al revés que los demás, que solo frenan su desgaste. Se inyectan bajo la piel a diario durante un máximo de 24 meses (teriparatida) o 18 meses (abaloparatida). La teriparatida redujo las nuevas fracturas vertebrales del 14,3 % al 5,0 % y las no vertebrales por fragilidad a la mitad; la abaloparatida, del 4,2 % al 0,5 % a los 18 meses. Se reservan para riesgo muy alto (por ejemplo, varias fracturas vertebrales) y, al terminar, hay que seguir con un bisfosfonato o denosumab para no perder lo ganado.